Skip to main content
Centrum Medyczne UNIMED

Druki i wnioski

UWAGA!!
Formularze są udostępnione do wydrukowania. Nie można ich wypełnić na stronie internetowej i odesłać w systemie informatycznym, ponieważ są nieaktywne.

Deklaracje POZ

docx

Deklaracja wyboru lekarza w ramach POZ

Rozmiar: 27.54 kb
Pobierz
docx

Deklaracja wyboru pielęgniarki w ramach POZ

Rozmiar: 27.12 kb
Pobierz
docx

Deklaracja wyboru położnej w ramach POZ

Rozmiar: 27.05 kb
Pobierz

Dokumentacja Poradnia Leczenia Uzależnień i Współuzależnień

docx

Oświadczenie o zamieszkiwaniu na terenie Gminy Miejskiej Kraków

Rozmiar: 13.74 kb
Pobierz
pdf

Zgodna na przekazywanie danych osobowych do Miejskiego Centrum Terapii Uzależnień

Rozmiar: 41.61 kb
Pobierz Zobacz
pdf

Kontrakt wstępny

Rozmiar: 662.77 kb
Pobierz Zobacz
pdf

Kontrakt terapeutyczny

Rozmiar: 664.41 kb
Pobierz Zobacz
pdf

Karta praw pacjenta

Rozmiar: 285.54 kb
Pobierz Zobacz
pdf

Informacja w zakresie przetwarzania danych osobowych

Rozmiar: 643.15 kb
Pobierz Zobacz
pdf

formularz_zgłoszeniowy_2022

Rozmiar: 322.48 kb
Pobierz Zobacz
pdf

formularz_zgłoszeniowy

Rozmiar: 281.12 kb
Pobierz Zobacz

Dokumentacja Oddział Dzienny Leczenia Uzależnienia od Alkoholu

docx

Skierowanie do oddziału dziennego

Rozmiar: 17.64 kb
Pobierz
pdf

Regulamin oddziału dziennego

Rozmiar: 111.13 kb
Pobierz Zobacz
pdf

Informator oddział UNIMED 2024

Rozmiar: 306.95 kb
Pobierz Zobacz

Dokumentacja Ośrodek Ośrodowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej Dla Dzieci i Młodzieży

pdf

zgoda na objęcie terapią dziecka

Rozmiar: 140.08 kb
Pobierz Zobacz

Szczepienia Covid-19

pdf

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19 (pdf)

Rozmiar: 595.25 kb
Pobierz Zobacz
pdf

Анкета предварительного скринингового опроса перед вакцинацией взрослого от COVID-19 (pdf)

Rozmiar: 268.69 kb
Pobierz Zobacz
pdf

COVID-19 pre-vaccination screening form for adults (pdf)

Rozmiar: 260.16 kb
Pobierz Zobacz
pdf

Анкета предварительного скринингового опроса перед вакцинацией малолетнего лица от COVID-19 (pdf)

Rozmiar: 282.00 kb
Pobierz Zobacz
pdf

COVID-19 pre-vaccination screening form for minors (pdf)

Rozmiar: 245.61 kb
Pobierz Zobacz
pdf

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby małoletniej przeciw COVID-19 (pdf)

Rozmiar: 608.23 kb
Pobierz Zobacz

Szczepienia POZ

doc

Oświadczenie o prawidłowym przechowywaniu szczepionki i zgoda na szczepienie osoby dorosłej

Rozmiar: 26.11 kb
Pobierz Zobacz
doc

Oświadczenie o prawidłowym przechowywaniu szczepionki i zgoda na szczepienie dziecka

Rozmiar: 28.67 kb
Pobierz Zobacz
docx

Wniosek o przekazanie karty szczepień dziecka do innego świadczeniodawcy

Rozmiar: 13.16 kb
Pobierz
docx

Ankieta kwalifikacyjna do szczepienia na grypę – osoba dorosła

Rozmiar: 19.41 kb
Pobierz
pdf

Ankieta kwalifikacyjna do szczepienia na grypę – dzieci i młodzież

Rozmiar: 374.22 kb
Pobierz Zobacz
doc

Zgoda na szczepienie małoletniego

Rozmiar: 23.55 kb
Pobierz Zobacz

Dokumentacja medyczna

docx

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Rozmiar: 63.50 kb
Pobierz
pdf

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Rozmiar: 42.45 kb
Pobierz Zobacz
pdf

Potwierdzenie wydania dokumentacji medycznej

Rozmiar: 26.39 kb
Pobierz Zobacz

Opinie Pacjenta

docx

Ankieta Satysfakcji Pacjenta

Rozmiar: 44.33 kb
Pobierz

Szkolenia dla studentów

pdf

formularz_zgłoszeniowy-15,16,22,23 kwiecień

Rozmiar: 270.25 kb
Pobierz Zobacz
pdf

harmonogram szkolenia - Profilaktyka, diagnoza i terapia uzależnień behawioralnych

Rozmiar: 248.90 kb
Pobierz Zobacz
pdf

formularz_zgłoszeniowy_16,17,18,19 marzec 2023

Rozmiar: 320.77 kb
Pobierz Zobacz
pdf

harmonogram szkolenia - Zaburzenie uprawnia hazardu i inne nałogi behawioralne

Rozmiar: 227.01 kb
Pobierz Zobacz